Aanmelden Zwem4daagse

Voortgang

33%

Gegevens

Let op: velden met een * zijn verplicht

Heb je een lopend lidmaatschap bij zwembad De Lubert? *

Nee

Voor de hoeveelste keer doe je mee aan de Zwem4daagse? (vul een getal in) *

Voornaam *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geboortedatum *

Dag *

Maand *

Jaar *

E-mailadres *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaatsnaam *

Heb je nog opmerkingen? Vermeld deze dan hier.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Ik voltooi de betaling vóór start van de Zwem4Daagse bij de kassa van zwembad De Lubert *